2022年，在市委、市政府的正確領導和省醫療保障局的關心指導下，市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大，十九屆歷次全會及黨的二十大精神，圍繞中心、服務大局，統籌疫情防控和醫療保障事業高質量發展，持續鞏固基金監管高壓態勢，推動醫保改革持續深化，實現經辦交接平穩過渡，確?；疬\行安全平穩。
一、主要工作情況
?。ㄒ唬┽t?；鹂傮w運行情況
截至2022年11月，我市基本醫療保險參?？側藬?02.58萬人，其中職工醫保參保人數86.15萬人，居民醫保參保人數316.43萬人。職工醫保當期總收入26.78億元，當期總支出24.72億元，當期結余2.06億元，職工醫?；鹂傮w運行平穩；居民醫保當期總收入27.12億元（當期收入包含2023年度保費），總支出25.51億元，當期結余1.60億元，支撐能力有所增強。
?。ǘ┲卮笈e措和工作亮點
1.推動黨建與業務工作深度融合，實現黨建與業務工作雙提升
聚焦“圍繞中心、建設隊伍、服務群眾”的核心任務，推動黨建與醫保業務工作深度融合。堅持強基固本，突出政治建設，全面落實意識形態工作責任制。加強思想建設，推進黨史學習教育常態化，在推動職工門診共濟、基層病種結算、提升醫保經辦服務質量等方面深入開展“我為群眾辦實事”，把學習成果轉化為干事創業的具體舉措。落實聯建共建，鍛造堅強有力的基層黨組織，構建共建共享、共同發展的基層黨建新格局。堅持正風肅紀，全面從嚴治黨，認真落實巡察整改工作，印發《中共清遠市醫療保障局黨組進一步落實全面從嚴治黨主體責任清單》，加強黨風廉政建設，狠抓機關作風建設、廉潔文化建設。堅持服務大局，堅決服從市委統一安排，不折不扣做好下沉支援基層一線工作，助力新冠感染疫情防控工作。通過文藝創演、知識競賽、乒乓球比賽、拍攝專題短片、舉辦培訓班、下基層宣講等多種形式，全力抓好黨的二十大精神的學習宣傳貫徹。
2.強化醫?；鸨O管，堅決守好群眾“救命錢”
認真履行打擊欺詐騙取醫?；馉款^抓總職責，建立、完善綜合監管部門間聯席會議制度、舉報欺詐騙保行為獎勵制度、社會監督員制度，加大日常檢查、夜間巡查力度，開發并全面運用智能監管系統，深入推進“三假”專項整治，加大欺詐騙保打擊力度。2022年1至11月，共暫停定點零售藥店醫保服務協議41家，處理定點醫院183家，行政處罰89家，追回醫?；?857.71萬元，罰款441.51萬元，暫停服務協議4家，將2家醫藥機構涉嫌騙取醫?；鸬陌讣扑凸矙C關處理。在聯合開展欺詐騙保線索核查工作中，協助公安部門抓獲清遠清城區某醫院涉嫌欺詐騙保犯罪嫌疑人6名。2022年10月，國家醫保局基金監管司發來《表揚信》，對聯合開展欺詐騙保線索核查工作成效顯著或取得積極進展的地區進行表揚，我市是被表揚的地級市之一。2022年4月，廣東省醫療保障局印發《關于2021年度全省醫?；鸨O管工作情況的通報》，我市基金監管工作綜合排名全省第四。多名市領導對我市醫保監管工作多次作了批示肯定。
3.加強多層次醫療保障體系建設，在發展中持續提高保障質量
一是綜合施策力促應保盡保。全面啟動2023年城鄉居民醫保擴面征繳工作，同時采取緩繳、傾斜待遇、資助參保、允許中途參保、放寬參保限制五類綜合措施，確保更多的群眾納入醫療保障范圍，力促應保盡保。落實職工醫保單位繳費階段性緩繳政策，中小微企業、以單位參保的個體工商戶、社會組織等2022年7月至9月的職工醫保單位繳費延緩至2023年3月補繳，緩繳期間免收滯納金。對省職教城學生參加城鄉居民醫保給予政策傾斜，在院校內設的定點醫療機構門診就醫報銷比例提高到90%，引導省職教城學生在清遠就地參保。將獨生子女死亡家庭納入資助參保特殊人員范圍，擴大范圍后我市14類特殊人員參加居民醫保個人繳費由市級醫療救助基金100%全額給予救助。允許精神分裂癥等六類嚴重精神障礙患者中途參加城鄉居民醫療保險。強化新就業形態勞動者保障權益，允許靈活就業人員不受戶籍限制在我市參加職工醫保。
二是實施門診共濟提高保障水平。于2022年9月1日正式實施職工基本醫療保險門診共濟保障，有效盤活沉積的個人賬戶資金，增強統籌基金共濟效益。普通門診統籌保障全方位提升，職工門診就醫支付比例最高提高至90%，門診選點醫療機構增至2家，均不設起付標準，在一級或以下定點門診就診不設年度最高支付限額，備選醫療機構就診年支付額度400元。醫保個人賬戶擴大為“家庭賬戶”，本人配偶、父母、子女發生的醫療費用可用參保職工的個人賬戶支付，并將政府主導或指導的城市定制普惠型商業補充醫療保險、長期護理保險等繳費納入個人賬戶支付范圍。
三是多層次保障發揮兜底作用。印發我市醫療保障待遇清單制度實施方案，并于2023年1月起組織實施，在國家和省統一框架下推動我市醫療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一。在全面實現普通門診、門診特定病種、住院本地、異地就醫一站式直接結算的基礎上，落實重點對象按月動態監測、定期排查待遇重核補差等返貧監測預警和動態幫扶工作機制，確保群眾及時精準享受各項醫療保障待遇，有效發揮基本醫保公平普惠、補充保險保障大病、醫療救助兜底保障作用。2022年1-11月，共核發基本醫療保險、大病補充、職工大額、醫療救助及公務員醫療報銷等各項醫保待遇約50.81億元。指導推進普惠型商業補充醫療保險“清遠惠民?！表椖柯涞?，2022年共賠付約4000萬元，充分發揮惠民補充保障作用，進一步防止因病返貧致貧。
4.聯動深化醫保、醫藥服務改革，讓群眾享受更多質優價宜的醫療服務
一是探索更加惠民利民的集中帶量采購模式。在全面取消藥品、醫用耗材加成的基礎上，執行國家、省組織藥品、醫用耗材集采19個批次，藥品、耗材最高分別完成采購任務的219.11%及108.49%。修訂印發《清遠市推進藥品集團采購實施方案（修訂）》，優化藥品集團采購模式，以量換價，推動藥品和醫用耗材降價明顯。
二是打造更加陽光透明的線上采購服務方式。推進醫用耗材平臺“清遠補充品種目錄”建設，目前已掛網確認61個品種，提高醫療機構本地化采購需求匹配度。協同推進國家集采結余留用和醫保支付政策，按考核結果撥付結余留用金額共4107.78萬元。將線上采購、結算率納入醫保支付年終清算考核，進一步規范了醫療機構采購行為，激發了醫療機構規范采購的內生動力。向評估后符合條件的醫療機構預撥藥品集團采購周轉金共6658萬元，預撥22批次藥品、醫用耗材集中帶量采購周轉金6414.09萬元，用于支付貨款，提高醫療機構參與集采積極性，形成正向疊加效應。對部分線上采購比未達標的醫療機構進行現場督導和約談，推動線上采購比例同比大幅增長，有效提高采購透明度。2022年1-10月，全市醫療機構藥品、醫用耗材采購總金額分別為13.58億元、9.12億元，平臺采購占比分別達到98.21%、90.51%。
三是構建更加科學合理的醫療服務價格體系。完成新納入208個項目、新修訂63個項目、需補充11個項目的定價；指導醫療機構按要求申報年度新增醫療服務項目，抓好醫療服務價格動態調整工作，完成264個項目價格調整工作，單項降幅最高達44%；開展年度醫療服務價格動態調整評估、監審等工作，在有效支持基于臨床價值的醫療技術創新和技術勞務價值的同時，推動項目總價合理下降，切實向群眾傳遞改革紅利。做好核酸檢測價格調整政策的落實，及時督導各醫療機構按時調整價格。
四是探索更加管用高效的醫保支付方式改革。實行“總額預算、結余留用、合理超支分擔”醫保支付方式，引導醫療機構自覺控制醫療費用增長。2021年度居民醫保住院人次同比下降10.89%，住院總費用同比下降3.12%，2021年居民醫保年度付費決算總控差額1.73億元，相比改革前（2020年）大幅下降52.60%，職工醫?；鹱≡嘿M用基本保持較低增長，并實現結余留用，各醫療機構醫療費用持續快速增長態勢得到有效遏止。推動醫保政策向中醫藥傾斜，將符合規定的中成藥、中醫非藥物診療技術、中醫藥診療納入醫保支付結算范圍，確定我市中醫優勢住院病種165種并傾斜計算病種分值，支持中醫傳承發展。啟動按病種分值付費（DIP）改革，擬于2023年1月1日起全面實行，進一步完善醫保支付管理和激勵約束機制。目前已成立按病種分值付費改革工作領導小組，啟動了醫保支付制度評議組織成員及核心專家組的遴選推薦工作及醫保結算清單數據清洗、質控和建庫測算工作，初步起草并修改完善《清遠市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費實施細則》。推進基層病種工作，從916種基層病種中遴選出一批病情較輕、適宜在我市基層醫療機構收治的基層病種，統一結算系數，實現同病同值，有力支持基層醫療機構發展。
5.經辦工作交接平穩過渡，群眾辦理醫保更便捷順暢
完成了市本級及清城區醫療、生育保險經辦業務承接工作，平穩有序完成了人員劃轉及各項經辦業務事項的交接。積極推動縣級醫保經辦機構建設，全市5個縣（市、區）已設立醫保中心。全面提升經辦服務效能，制定全市統一的醫保關系經辦流程和操作規程，整合醫保業務，實現市直、清城區醫保業務“一窗式”辦理。開通參保單位統一辦理服務，開設高頻簡事“快辦”專窗，設置臨時醫保便民服務點，實現醫保業務的“批量辦”“快速辦”和“便捷辦”，門診選點辦理業務量從日均 600 人次增至 5300 人次，業務辦理時間從人均 1 小時壓縮至 2 分鐘。推行基層業務郵寄辦理，鄉鎮受理的醫保零星報銷業務資料定期郵寄（快遞）到縣級醫保經辦部門，大幅提升了辦理時效性。加快醫保電子憑證推廣應用，截至2022年11月底，全市醫保電子憑證激活人數325.10萬人，激活率81.01%，排名全省第三。深度擴展電子憑證服務場景，參保人不再依托實體卡即可享受就醫結算、藥店購藥、醫保查詢、異地就醫備案、親情賬戶綁定等醫保服務。
?。ㄈ┐嬖趩栴}
一是上下貫通的醫保經辦管理體制尚未完全建成，縣（市、區）尚未完全實現經辦移交，現有經辦人員中醫學、統計、審計及法律等專業人才相對缺乏?，F有經辦場地空間有限，已不能滿足日益增長的業務辦理需要。二是醫療保障信息平臺功能有待進一步完善。目前，醫保信息平臺的檔案模塊暫未開發，個人賬戶撥付優化、病種分值結算、普通門診撥付功能及年終結算、統計報表功能等暫未完善，影響了醫保工作的高效開展。三是醫保監管工作難度大，力量薄弱。醫療服務行為專業性強，監管難度大，但目前監管力量仍然比較薄弱。比如市醫保局從事基金監管工作的在編人員只有2人，醫保監管專業人才緊缺。全市各級醫保部門未成立專門的監管執法機構，僅市本級及英德設有專職基金監管科。四是醫療服務價格管理有待加強。因醫療機構對新增醫療服務項目申報政策不熟悉，申報項目時資料不充足等原因，導致申報通過審核的項目逐年下降，醫療新技術發展受到局限。
二、2023年工作安排
?。ㄒ唬┞鋵嵢鎻膰乐吸h要求，推動黨建與業務互融互促
深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神，加強黨的紀律建設，切實履行黨風廉政建設主體責任，嚴格落實中央八項規定精神。進一步加強和改進作風，密切聯系群眾。以黨建帶動疫情防控、群團、意識形態、統戰、安全生產、法治政府建設等各項工作。
?。ǘ└咝Оl揮多重保障作用，提高醫?；鹗褂眯?/p>
一是全面實施DIP支付方式改革。二是貫徹落實醫療保障待遇清單制度。三是繼續推進醫保信息化標準化建設。做好醫保信息業務編碼動態維護和深化應用，規范平臺運維管理各項業務流程和管理制度。四是進一步完善異地就醫直接結算工作。五是深化醫保電子憑證便民服務應用，提高醫藥機構醫保電子憑證接入率。六是持續做好新冠疫苗及接種、新冠感染患者治療和核酸檢測等費用保障。
?。ㄈ┏掷m鞏固基金監管高壓態勢，進一步發揮打擊欺詐騙保震懾力
一是繼續開展打擊欺詐騙保專項整治行動。二是多形式多渠道加強《醫?；鸨O管條例》和醫保政策宣傳。三是著力打造專業化、規范化、覆蓋全市的醫保執法網絡體系。加強學習培訓，進一步規范執法權限、文書、流程、處罰標準等。四是健全嚴密有力的基金監管機制。強化部門聯動，用好用足協議管理、稽核處理、行政處罰、司法監察、刑事打擊等懲處手段，充分利用第三方專業力量、社會監督員、行業協會等社會力量參與監督檢查。
?。ㄋ模┻M一步強化醫藥服務管理，繼續降低群眾醫藥費用負擔
一是按照國家、省、市藥品集采工作要求，做好藥品集團采購各項工作，完成各批次集中采購約定采購任務，加大日常監督管理力度。二是進一步規范醫用耗材平臺采購工作。繼續優化完善“清遠補充品種目錄”醫院數據直接上傳的信息系統建設，加強對醫用耗材采購的監管、督導，引導醫院線上采購，促進我市醫用耗材陽光采購。三是深入推進醫療服務項目價格管理工作。四是持續推動“互聯網+”醫療服務醫保支付工作，進一步完善國談藥“雙通道”藥品管理機制。五是推動全市定點二級醫療機構醫保醫藥服務評價工作。六是落實基層病種按單病種結算。
清遠市醫療保障局
2022年12月30日
