2021年，清遠市醫保局以習近平總書記“七一”重要講話精神和視察廣東、清遠重要指示批示精神為指引，以黨建引領促發展，醫保監管勇于亮劍，集團采購降低藥價，待遇保障為民減負，不斷推動醫療保障制度改革創新，持續構建多層次醫療保障體系，全市醫?；疬\行平穩，為清遠打造融灣崛起排頭兵、城鄉融合示范市、生態發展新標桿、“雙區”魅力后花園作出醫保貢獻。
一、2021年工作總結
?。ㄒ唬┰鷮嵧七M黨建黨廉工作，推動高質量發展。
一是堅持以政治建設統領全面從嚴治黨工作，牢牢把握市醫保局黨建、黨廉工作的政治方向，做好意識形態工作，強化自身建設，成立機關黨委、機關紀委，進一步完善多項工作制度。
二是扎實開展黨史學習教育。制定實施方案和列出任務清單，細化分解成19項具體任務。強化局班子學習教育引領作用，建立局黨組、局機關黨委、黨支部、工作人員全覆蓋的學習制度，局黨組書記、黨組成員開展了5次專題黨課輔導，黨組理論學習中心組專題學習16次，召開部署會、推進會、座談會等14場（次）、邀請市委宣講團成員宣講6次，開展黨員干部專題學習研討12次、支部組織“微黨課”9次。開展“黨建結對頌百年”文藝晚會、“書黨史，頌黨恩”書法比賽等活動49場次。完成“我為群眾辦實事”10項任務工作清單，實現“兩病”居家復診處方流轉，門診異地就醫實現直接結算，醫保電子憑證總激活人數152萬人，實現“碼上就醫”“碼上購藥”，建立短缺藥品采購長效工作機制，破解短缺藥品供應難題。
三是強化作風建設。開展“學黨史、強作風、提效能”自查自糾，建立問題整改清單，組織干部職工簽訂《清遠市醫保局作風建設公開承諾書》38份。2021年開展各類黨員志愿服務251人次，為群眾服務980工時。
四是加強基層黨組織建設。認真做好黨的基層組織建設三年行動規劃工作，深化模范機關創建，持續嚴肅黨的組織生活，規范和優化黨支部建設，調整黨支部設置，設立4個黨支部并配齊配強黨務干部11名。
?。ǘ┽t保監管勇于亮劍，獲得省局高度肯定
一是強化專項治理，開展定點醫療機構專項治理“回頭看”“假病人”“假病情”“假票據”“三假”專項整治等。
二是推進監管制度改革，出臺《清遠市醫療保障基金社會監督員制度》并向社會公開招聘6名社會監督員，起草《清遠市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）》并報市政府審定，強化社會監督。
三是重拳出擊成效顯著。完成對全市定點醫藥機構全覆蓋檢查，其中，檢查定點零售藥店1081家，暫停服務協議7家，通報批評2家；檢查定點醫療機構270家，約談182家，發現問題128家，發現問題率70.33%，124家退回違規使用醫?；?，通報批評10家，暫停服務協議10家，違規醫院的處理率達100%，曝光129家，要情報告2家，正在開展抽查復查；雷霆手段查處2家涉嫌騙保醫院，形成強大震懾，38名犯罪嫌疑人被移送審查起訴。專項整治工作開展以來，醫療機構共退回違規使用的醫?；?890.41萬元。行政處罰罰款80.01萬元，全市民營醫院住院人次同比下降53.35%，醫?；鸾y籌支付的住院費用同比下降49.88%，節約醫?；鸺s2億元。
四是監管工作經驗全省推廣。省醫保局于2021年4月27日至29日召開《醫療保障基金使用監督管理條例》專題培訓班，并邀請我局胡榮志副局長做《“行刑銜接”工作經驗介紹》，并以簡報形式專題刊登我市“三假”專項整治工作經驗，明確指出清遠市的經驗做法值得全省各級醫保部門學習借鑒。
?。ㄈ┐霰Ｕ蠟槊駵p負，多層次醫療保障體系穩健運行
2021年，職工醫療保險（含生育保險）支出24.71億元，居民醫療保險（含門診）支出23.89億元。醫療救助基金共救助特困供養人員、建檔立卡貧困對象、低收入救助對象（含低收入家庭中重度殘疾人）等符合我市醫療救助范圍的人員102.70萬 人次（資助參保25.98萬人次，資助參保金額7142 萬元、門診及住院醫療救助76.71萬人次，救助金額1.44 億元）。推動普惠型商業補充醫療保險“清遠惠民?！鄙暇€，69元最高享300萬保障，上線半個月，參保人數突破57.67萬。完善重大疫情醫療救治費用保障機制，完成新冠病毒核酸檢測費用8批次結算，其中常規核酸檢測費用醫保結算支付93.90萬人次，5205.32萬元，大規模核酸檢測費用醫保結算支付95.82萬人次，醫?；鹬Ц豆?717.52萬元，上解新冠疫苗接種專項資金5.42億元。落實企業職工基本醫療保障費階段性降費減負政策，降費政策的實施累計為企業減負約4億元（其中2021年全年約1.26億元）。 鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，建立防范化解因病返貧致貧長效機制，醫療保障經辦部門每月定時對上月醫療救助對象就醫情況進行全面排查，及時給予待遇重核和待遇補發；依托醫療保險基金風險管控系統平臺，做好脫貧人員因病返貧致貧風險動態監測。
?。ㄈ┥罨母飶娏η藙?，推動“三醫聯動”多方共贏
一是深化醫保支付方式改革。印發《清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案》，在按病種分值結算辦法的基礎上，實行“總額控制、結余留用、合理超支分擔”，定點醫療機構住院統籌基金實行“年初預算、月度預付、年終決算”。對相關考核指標進調整和優化，完善了床位管理和床日支付方式（精神?。?、完善了其他付費方式（血透、醫養結合）；支持基層醫療衛生建設，將基層衛生醫療機構重復住院率考核指標提高至30%，有效解決基層老齡化住院率較高問題，取消基層衛生醫療機構住院次均費用考核，確?；鶎有l生醫療機構在發展和提升醫療服務水平過程中不受影響。
二是開展省級緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點。經省醫療保障局審核，同意連州市作為省級緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革試點單位。從2021年起，當年度連州市參保人繳費（籌資）基金總收入作為連州市醫共體醫保統籌基金年度付費控制總額，相關醫保支付款項由連州市醫共體內18間醫療機構統籌使用。
三是以信息化為撬動點推動經辦服務模式改革。我市于2021年3月18日成功上線國家醫保信息平臺；全市185家定點醫療機構成功對接國家醫保信息平臺（其中150家對接國家異地結算平臺）。目前，平臺運行基本平穩有序，性能達舊系統的4-5倍，為參保人及醫藥機構提供統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保服務。
四是推進“日間手術”醫保支付，破解“小病大治”難題，擴大日間手術醫保支付病種范圍，全市共有84個病種、139種術式納入日間手術醫保支付病種范圍，共有三間醫療機構申請全面開展日間手術，2020年9月至今，全市行日間手術病例約1.4萬例，縮短患者住院時間及費用，同時有效地節約了醫療資源。
五是優化門診特定病種保障管理。2021年1月1日起，定點醫療機構按照因病施治，合理用藥的原則，可根據病情況需要將門特單次處方醫保用藥量延長到12周。
六是貫徹落實《廣東省職工生育保險規定》，支持三孩政策落地，生育三孩生育保險費用已實現正常報銷。
?。ㄋ模┘瘓F采購降低藥品耗材價格，保供應減負擔
一是繼續做好我市藥品集團采購工作。截止11月30日，全市藥品采購金額15.51億元，線上采購比例98.69%，實施藥品集團采購以來，2021年藥價平均下降20.36%，全市節約藥品采購金額約3.16億元。藥品采購“兩個機制”進一步完善和規范運行。解決短缺藥品供應困難問題。分10批收到配送企業共308個短缺藥品種報價，其中33個品種低于參考價，最高降幅32%，議價效果顯著。目前我市醫療機構均能在廣州平臺清遠專區按掛網價采購到所需短缺藥品，在全市范圍無差別配送。開展我市藥品集團采購年度考核及國采試點擴圍醫保資金結余留用考核工作，撥付結余留用資金1302萬元。
二是推進落實國家和省藥品集中采購和使用工作。組織全市定點醫療機構落實完成國家第二批藥品集中帶量采購工作，完成約定采購任務量的148.29%。繼續執行國家試點擴圍續期、第二批續期、第三批、第四批、第五批藥品集團帶量采購工作，截止10月31日分別完成約定采購任務量的455.29%、112.26%、193.08%、103.90%、14.08%，并開展了國家藥品集采（胰島素專項）及省聯盟頭孢氨芐藥品集團帶量采購工作。
三是推動醫用耗材平臺采購。截止11月30日，全市176家醫療機構在廣東省藥品電子交易平臺（醫用耗材聯盟采購區）和廣州醫用耗材采購平臺進行醫用耗材采購，全市醫用耗材采購金額17.36億，備案線下采購5.50億元，全市平臺采購占68.32%。落實國家和省組織的冠狀動脈球囊擴張導管等高值醫用耗材采購工作。按要求預拔周轉金2059萬元，截止12月7日分別完成冠脈支架、冠狀動脈球囊擴張導管類、新型冠狀病毒核酸檢測相關醫用耗材、人工晶狀體類、新冠病毒疫苗接種注射器、新型冠狀病毒（2019-nCoV）檢測試劑集中帶量采購任務的143.63%、99.85%、90.91%、38.82%、88.92%、98.47%。
?。ㄎ澹﹦討B調整醫療服務價格，構建科學合理價格機制
一是開展醫療服務項目結構調整，共調整160個項目，降價73項，主要為檢查檢驗項目，國家、省要求降價項目，高于全省平均價項目，提高價格87項，主要為中醫類項目、補償不足項目、技術勞務占比高項目，已完成專家論證和風險評估和合法性審查，正在報省局審定中。二是開展醫療服務項目申報，處理新增醫療服務項目定價申請165項及成本測算表154份，對新納入174個項目、新修訂41個項目、需補充定價11項進行定價，現擬報市政府同意后印發實施。三是完成7670個項目新目錄價格匹配工作和574個六歲以下兒童加收項目確定工作。
?。祿嗯苈?，居民不跑腿，醫保支付服務更加便捷
一是全省率先推進互聯網醫療服務醫保支付試點工作。自9月17日起，在試點醫院清遠市人民醫院實現醫保移動統籌支付，并基于國家醫保信息平臺實現線上“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診復診處方流轉，“在家能復診、在家刷醫保、藥品送到家”平均5分鐘就能完成整個流程。我市是全省在國家醫保信息平臺第一個實現這項服務的地市，預計全年可以惠及群眾約9萬人次。
二是推動落實門診異地醫療費用“一站式”結算，2021年7月25日，我市全面實現省內異地就醫普通門診、門診特定病種醫療費用聯網“一站式”直接結算，2021年8月23日，我市開通跨省異地就醫普通門診醫療費用聯網“一站式”直接結算。目前，全市參保人在省內外定點醫療機構門診就醫以及省內外參保人在我市定點醫療機構門診就醫均可實現雙向“一站式”直接結算，解決了老百姓異地就醫“墊付藥費，跑腿報銷”的痛點和難點。截止12月31日，我市作為參保地，省內異地門診結算76人次，醫療總費用11.27萬元，跨省門診結算279人次，醫療總費用4.54萬元；我市作為就醫地，省內異地門診結算50人次，醫療總費用1.04萬元。
?。ㄆ撸┣暹h市醫療保障服務中心正常運作。
清遠市醫療保障服務中心于2020年6月成立，內設綜合部、藥品招采和價格監測部、醫療救助部、醫保監管部，截止2021年9月到位正編人員15人，建立了9項內部管理制度，四個部門均已正常運作，積極配合做好國家醫保平臺上線運維、藥品采購和醫療服務價格管理、打擊欺詐騙保專項治理及醫保公共服務等工作。
二、存在的問題
一是醫療保障基金運行壓力較大。截至2020年12月，城鎮職工醫?；饸v年滾存結余18.72億元，可支付月數10.55個月，2021年按省規定從歷年滾存結余基金中四批次上解新冠疫苗和接種專項資金5.42億元后，滾存結余13.3億元，可支付月數下降至7.71個月；城鄉居民醫?；饸v年滾存結余1.75億元，可支付月數不足1個月，已嚴重低于國家和省規定支付月數（3個月）警戒線。二是醫保經辦體系建設亟待完善。由于人員不足，目前，我市醫保經辦工作仍然委托社保部門承擔，醫保監管與經辦工作分屬兩個不同的部門，經辦機制不順暢，且行政執法人員編制也難以滿足醫保監管要求。三是國家醫保系統功能仍需完善，包括定點醫療機構的“月結”功能、醫保關系轉移接續及個人賬戶轉接功能均有待完善。
三、2022年工作計劃
?。ㄒ唬﹪雷h建黨廉，筑牢政治保障。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，進一步完善各項工作制度，推進醫保工作有序開展。抓住關鍵少數、關鍵環節和重點領域，持續查找廉政風險，細化防控措施，打造干凈擔當的醫保鐵軍，以黨建帶動群團工作，意識形態、統戰工作，平安綜治建設，推進醫保綜合治理體系和治理能力建設，安全生產，鄉村振興等各項工作。
?。ǘ┥虈裔t保信息平臺省項目組和協調市醫保經辦機構，對信息平臺進行全面完善和優化，確保信息平臺運行平穩、運維有序，保障各項待遇和醫?？铐棸唇Y算支付。落實國家和省醫保業務經辦統一相關工作；落實國家醫保信息平臺其他模塊上線工作；做好國家新版“三大目錄”上線工作。
?。ㄈ┡浜下鋵嵏黜椺t保改革任務。全力配合做好醫保省級統籌工作；探索和開展基層病種按單病種結算支付方式，體現同病同值，支持基層衛生醫療機構發展，鼓勵群眾基層就醫；做好普通門診共劑和職工個賬戶改革前期準備工作；探索開展長期護理保險及普惠型商業性輔助醫療保險。
?。ㄋ模┓e極組織醫療機構參加國家、省市藥品和醫用耗材集中帶量采購工作，繼續規范完善全市醫療機構執行藥品集團采購各項工作。進一步規范醫用耗材平臺采購工作，加強采購和使用各環節監管和督導，規范轄區內醫保定點醫療機構的醫用耗材采購行為
?。ㄎ澹├^續做好醫療服務項目價格管理工作和“互聯網+”醫療服務醫保支付工作，進一步完善國談藥“雙通道”藥品管理機制。加強對試點的評估和改進，逐步在全市推進擴大覆蓋面；出臺國談藥“雙通道”藥品實施工作細則，確?！半p通道”惠民工作平穩推進。
?。├^續加強醫保監管工作。加快推進“三假”專項整治和醫療機構不合理檢查專項治理；加強醫保監管宣傳；強化行政執法隊伍專業能力建設，著力打造一支專業化、規范化、覆蓋全市的醫保執法網絡體系；推進實現對我市醫療保障業務、定點醫藥機構、參保群眾全流程的貫通監管和服務；健全嚴密有力的基金監管機制，用好用足協議管理、稽核處理、行政處罰、司法監察、刑事打擊等懲處手段，持續鞏固我市基金監管高壓態勢。
?。ㄆ撸├^續理順醫保經辦制度。積極向相關部門申請增加醫保經辦人員編制，盡快承接醫保經辦業務。
清遠市醫療保障局
2022年1月14日
