〔B〕
〔主動公開〕
清醫保待函〔2021〕28號
關于人大建議醫保門診報銷范圍縣域互通（立案號2021041號）的答復
雷健代表：
根據《關于醫保門診報銷范圍縣域互通》（立案號2021041）的內容和建議，結合我市實際，現就門診報銷范圍縣域互通問題答復如下：
一、我市已建立了基本醫療保險、大?。ㄑa充）醫療保險、醫療救助兜底市級統籌的多層次醫療保障制度；住院和門診基本醫療、大病補充醫療和醫療救助醫療費用在全市所有定點醫療機構均可實現就醫“一站式”結算，但普通門診需在本人選定的普通門診定點醫療機構（含所屬衛生站）發生的醫療費用方可納入醫療保險支付范圍和就醫“一站式”結算，其主要原因如下：
?。ㄒ唬┽t療保險統籌基金以“以收定支、收支平衡，?；?、廣覆蓋、可持續”為原則，目前我市醫療保險參保人無須另行繳交普通門診費即可享受普通門診待遇，所需普通門診費用由統籌基金列支和財政補助構成；普通門診統籌基金按每人每年72元（實行一般診療費基層醫療機構79元）進行籌資，其中市財政補助6元，縣財政補助3元，其余由統籌基金列支，籌資水平相對較低。
?。ǘ┯捎谄胀ㄩT診統籌基金籌資水平有限，因此我市采取人頭包干結算制度，普通門診定點醫療機構按定點人數統籌使用人頭包干費用，不設參保人年度最高支付限額；因病情需要的，可由選定機構向上級醫療機構轉診，發生門診醫療費用由參保人選點醫療機構按規定給予報銷。若不實行選點和人頭包干結算，將無法合理分配和結算普通門診統籌基金，無法保障基層醫療機構正常運作；因此，按照當前我市普通門診的籌資水平和結算辦法，放開普通門診選點就診條件仍未成熟。
?。ㄈ┊斍捌胀ㄩT診統籌政策全省不統一，各地市根據本市醫療保險基金使用情況和籌資水平自行制定政策；為了提高基金使用效率，保障參保人基層就醫需求，現全省大部分地市普通門診均采用定點人頭包干結算制度，就如何解決流動人員普通門診就醫和結算問題，現全國各地沒有先進的做法，仍在探索和試行過程中。
二、結合縣域緊密型醫共體建設推進，針對普通門診縣域互通就醫結算問題，我局已列入2021年工作清單。探索對已實行行政、人員、財務、質量、藥械、信息系統“六統一”管理的縣域緊密型醫共體，作為一個定點醫療機構進行醫保年度統籌基金總額預決算，實行“總額控制、結余留用”結算支付方式，統籌基金預決算總額由醫共體牽頭單位統籌使用、管理、分配和結余留用；屆時，普通門診人頭包干費用按醫共體各醫療機構選點總人數進行包干使用，參保人可結合自身實際選擇在醫共體內各醫療機構進行普通門診就診和結算醫療費用。探索和開展我市醫共體普通門診互通就醫結算制度，需根據我市各縣（市、區）“縣域緊密型醫共體”建設和落實“六統一”情況穩步推進。
感謝您的寶貴建議和意見，也希望您一如既往的關注和支持我市醫療保障工作，我局將按照國家和省規定落實好醫療保障工作。
清遠市醫療保障局
2021年4月29日
抄送：市人大選聯委，市政府督查室，連山縣醫療保障局。
